Le traumatisme crânien non-accidentel ou syndrome du bébé secoué

Le “syndrome du bébé secoué” a connu une recrudescence pendant le confinement lié à la pandémie de COVID-19. La Chaire UNESCO en maltraitance infantile s’est donc intéressée à cette forme de maltraitance.

L’expression “syndrome du bébé secoué” (SBS) a longtemps été utilisée pour désigner les traumatismes crâniens infligés aux nourrissons à la suite de secouements ou de chocs. Depuis 2009, la communauté scientifique préconise le terme anglo-saxon abusive head trauma (AHT), ou traumatisme crânien non-accidentel (TCNA) en français, considéré comme plus approprié, car ne limitant pas les causes du traumatisme aux seuls secouements. Les symptômes du TCNA sont d’intensité variable et non spécifiques. Il pourra s’agir de vomissements parfois imputés à tort à une gastro-entérite, d’une anorexie, d’une irritabilité ou d’une pâleur anormale, jusqu'à un coma avec arrêt cardio-respiratoire. Ce syndrome se caractérise par la présence d’un hématome sous-dural diffus, dû à un arrachement des veines ponts reliant le cortex cérébral et les sinus veineux  des jeunes nourrissons. Ces lésions intracrâniennes infligées peuvent également s’accompagner  de lésions vertébrales. Ce type de traumatisme crânien est provoqué par un secouement violent de l’enfant, associé ou non à des chocs. Souvent, ce type de violence a lieu lorsque l’auteur, exaspéré par les pleurs de l’enfant, le saisit par le thorax et le secoue. Le TCNA est la principale cause de traumatisme crânien mortel chez les enfants de moins de 2 ans en raison de la fragilité de leur corps.

Il existe de nombreux facteurs de risque pouvant favoriser le TCNA. Les facteurs de risque liés à l’enfant sont les suivants : sexe masculin, prématurité ou complications médicales périnatales, séparation mère-enfant en période néonatale, grossesse multiple ou rapprochée, grossesse non désirée, pleurs inconsolables, troubles du sommeil, troubles alimentaires, interventions antérieures des services sociaux. En ce qui concerne les auteurs des violences, ils ont souvent une méconnaissance importante des besoins, compétences et comportements normaux de l’enfant. Ces violences peuvent survenir dans tous les milieux socio-économiques mais la précarité et l’isolement social ou familial accroissent le risque.

L'absence de traitement et la répétition des violences peuvent entraîner le décès de l’enfant ou des séquelles neurocognitives sévères. Parmi ces séquelles, on peut retrouver une déficience motrice ou cognitive, des troubles du comportement ou de l’attention, de la malvoyance ou encore de l'épilepsie. Ces conséquences ne s’expriment parfois que des années plus tard, même à l’âge adulte, impactant l’enfant tout au long de sa vie. La répétition des épisodes de secouement est un facteur-clé dans le risque et la gravité des séquelles, et cette répétition survient le plus souvent (un bébé secoué l’a été en moyenne 10 fois). Cependant, si la répétition est un facteur aggravant, un seul épisode de secouement peut être suffisant pour qu’il y ait des conséquences graves. Dans tous les cas, une détection et un diagnostic rapides sont donc très importants pour éviter la répétition, soigner l’enfant et le protéger.

Une approche multidisciplinaire autour du radiologue

Pour poser ce diagnostic, une approche multidisciplinaire est nécessaire, et notamment un travail en binôme entre le pédiatre et le radiologue. Selon les lésions présentes chez l’enfant, d’autres spécialistes apportent également leur expertise (chirurgien viscéral, orthopédiste, ophtalmologiste, etc.). Un TCNA peut être notamment suspecté lorsqu’une histoire clinique est incohérente, variant selon les interlocuteurs ; si l’on constate des ecchymoses, surtout sur le visage, les aisselles, le tronc ou le cou d’un nourrisson ne se déplaçant pas seul ; si une macrocrânie est attestée par une courbe de périmètre crânien montrant une brutale altération de la vitesse de croissance ; ou si des hémorragies rétiniennes sont détectées au fond de l'œil.

Même en l’absence de signes physiques, la moindre suspicion de TCNA doit conduire à une exploration exhaustive en imagerie médicale. Le radiologue joue alors un rôle central dans la détection des traces d’une potentielle maltraitance et dans la communication et le degré de certitude de cette suspicion. L’auteur n’avouant jamais les secouements violents à l’hôpital, le radiologue est souvent le premier spécialiste à poser le diagnostic. En cas de traumatisme crânien aigu, un scanner cérébral (ou tomodensitométrie) doit nécessairement être fait. Il est idéalement complété par une imagerie par résonance magnétique (IRM). Cette technique permet une évaluation complète du névraxe en cas de suspicion ou de diagnostic de traumatisme crânien violent, en particulier en présence d'une hémorragie intracrânienne et cervicale sous-durale et de lésions ligamentaires cervicales. Enfin, des radiographies de haute définition de l’ensemble du squelette devraient également être effectuées, tous les segments osseux devant être radiographiés séparément. Chaque nourrisson suspecté d’être atteint d’un TCNA doit enfin faire l’objet d'une évaluation plus poussée, afin de détecter d'autres maladies susceptibles de présenter des résultats similaires (diagnostic différentiel). 

Ce recours à la radiologie a soulevé certaines inquiétudes concernant le potentiel danger des radiations sur les nourrissons et les risques de cancers qu’elles pouvaient générer. L’exposition aux rayonnements des tomodensitogrammes peut en effet présenter un risque faible mais potentiel de cancer. Le nombre de scanners cérébraux devrait donc être limité afin de minimiser ce risque. Jusqu’à ce que de meilleures preuves soient disponibles, une étude complète du squelette de l’enfant est cependant nécessaire pour diagnostiquer un TCNA. Si l’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique peut être privilégiée en cas de traumatisme crânien non-aigu, le scanner cérébral peut s’avérer indispensable dans le cas contraire. La décision de procéder à une radiographie du squelette et/ou à un scanner cérébral doit être prise après une enquête approfondie, en prenant en compte l’historique d’examination de l’enfant. Il est donc indispensable de disposer de l’ensemble des imageries effectuées depuis la naissance pour pouvoir s’adapter et protéger au mieux l’enfant. 

Les nourrissons qui sont proches (notamment les frères et sœurs) de ceux présentant une suspicion de TCNA courent un risque accru de maltraitance par rapport à l'ensemble de la population infantile. Ces “enfants contacts” doivent donc être évalués avec le même soin et la même rigueur que le cas index. Chez ces enfants proches asymptomatiques, une IRM peut être utilisée en première intention. 

Lorsque le TCNA est diagnostiqué, le signalement se décide après une évaluation médicale exhaustive et pluridisciplinaire. Dans la plupart des pays, le signalement se fait aux autorités compétentes qui engagent alors les procédures adéquates pour protéger l’enfant et enquêter sur l’affaire de maltraitance. Des médecins pourront par la suite être amenés à intervenir comme témoins ou comme experts judiciaires afin d’éclairer les magistrats sur un plan technique.

Les points d’amélioration du diagnostic 

Bien que le diagnostic du TCNA soit clairement défini, il continue de se perfectionner sur certains points. En premier lieu, si la validité du diagnostic est avérée, la méthode de datation du secouement est encore sujette à controverses. En effet, aucune méthode d’imagerie ne permet de dater avec précision les lésions observées. Il est cependant possible d’indiquer des fourchettes de datation, distinguant les lésions récentes des plus anciennes. Pour évaluer l’âge d’une hémorragie sous-durale, l’utilisation conjointe d’une IRM et d’un scanner cérébral est pour l’instant recommandée, l’IRM seule étant trop difficile à interpréter. De plus, tout l’historique de données cliniques et radiologiques de l’enfant doit être étudié avec soin afin de fournir des informations les plus précises possibles sur la date et la répétition du traumatisme.

Une autre difficulté consiste en l’uniformisation des recommandations internationales. À l’échelle mondiale, le TCNA est de plus en plus reconnu comme une forme de maltraitance infantile grave et mortelle. Toutefois, les modèles organisationnels du soin pédiatrique varient selon les pays. De plus, la nécessité d’améliorer le diagnostic et la prise en charge précoces, d'organiser la surveillance, d'en rendre compte et, enfin, de constituer une base de données probantes sur la prévention, est reconnue au niveau international. Il y a donc un besoin d’élaborer des lignes directrices pour l’ensemble des pays du monde, en se basant sur des données probantes. Cela pourrait ainsi permettre de passer outre les différences organisationnelles et culturelles qui pourraient ralentir ou faire obstacle à une procédure adaptée à la protection des nourrissons maltraités.

Une controverse sociotechnique qui fait du tort aux vraies victimes  

Ces dernières années, le diagnostic du TCNA a également fait l’objet d’une controverse virulente dans le cadre d’affaires judiciaires, parfois médiatisées. Des théories alternatives pour expliquer les signes physiques et symptômes du TCNA ont ainsi plusieurs fois été proposées au tribunal par des experts dénialistes, remettant en cause le diagnostic en témoignant pour la défense. Cette remise en cause s’appuie sur une méta-analyse suédoise, datant de 2017, qui a pourtant été prise en compte dans la procédure de diagnostic et dans les recommandations de la Haute Autorité de Santé, publiées la même année. Cette remise en cause accuse notamment les chercheurs d’attribuer le TCNA à de la maltraitance sans prendre en compte la possibilité d’une cause accidentelle ou naturelle, alors que le recours à des diagnostics différentiels est pourtant bien préconisé. Ce ne sont donc pas les scientifiques qui s’opposent entre eux mais le consensus scientifique qui fait face à une opposition qui remet en cause la légitimité des institutions. Il ne s’agit donc pas d’une controverse scientifique mais bien d’une controverse sociotechnique.

Par ailleurs, il convient également de rappeler que ces experts dénialistes ne sont pas neutres dans certains pays - du common law - où chaque partie a son propre expert. Cela pose donc un problème de conflit d’intérêt. En France, l’expert judiciaire étant libre, il permet seulement d’éclairer le magistrat. Le diagnostic de maltraitance de cet expert indépendant s’impose donc aux deux parties et ne laisse pas d’autre possibilité que de débattre sur l’identité de l’auteur de la maltraitance. Cela pourrait ainsi pousser la défense à s’attaquer aux institutions en elles-mêmes afin de protéger son/ses client(s). Il est donc nécessaire de veiller à l’éthique et à la conformité des témoignages d’experts présentés dans les affaires civiles et pénales impliquant le TCNA, à fortiori lorsque ces experts ne sont pas neutres.

Enfin, les dénialistes tendent à considérer le diagnostic médical comme une accusation de maltraitance alors qu’il s’agit d’un constat scientifique, à dissocier du verdict du tribunal. L’absence de preuve matérielle, permettant de désigner directement l’auteur de la maltraitance, facilite et contribue à alimenter le déni de la maltraitance, mais cela ne peut remettre en cause le diagnostic. Un diagnostic de TCNA est en effet une conclusion médicale, qui implique de nombreux experts, et dont la rigueur méthodologique témoigne de sa qualité et de sa validité. Si un diagnostic de TCNA est posé, c’est qu’il y a bien eu un épisode de maltraitance, il appartient ensuite au magistrat de le considérer.

Le diagnostic de TCNA joue un rôle essentiel dans la lutte contre la maltraitance et résulte d’un long travail de nombreux chercheurs et experts. La Haute Autorité de Santé dit que “contester les recommandations, c’est se tromper de sujet”. Le vrai sujet de cette controverse, c’est la différence de fonctionnement institutionnel entre les pays et la question de l’attribution des experts. Le fait d’avoir un expert neutre étant défavorable à la défense, cela pousse cette dernière à rechercher un moyen de le disqualifier pour lui enlever sa légitimité. Associée au déni que la maltraitance génère chez ses auteurs, c’est cette problématique qui est à l’origine de la  controverse. Cependant, la question de la protection des enfants maltraités devrait être prioritaire devant la question de droit.

Gauthier Pichevin